ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ:
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΠΡΟΠΟΝΗΤΩΝ ΣΤΙΒΟΥ
Β.ΕΛΛΑΔΑΣ
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
Ημερομηνία εγγραφής:
ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………….. ΟΝΟΜΑ: …………………………………..
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: ……………………………… ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: …………………………….
ΟΔΟΣ: ………………………………………… ΑΡΙΘΜΟΣ: ……….. Τ.Κ.: ………………
ΠΟΛΗ: ………………………………………… ΠΕΡ. ΕΝΟΤΗΤΑ: …………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ………………………………… ΚΙΝΗΤΟ: …………………………………..
E-mail: …………………………………………. ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗΣ: ……….………….
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
-Τα προσωπικά στοιχεία του αιτούντος δηλώθηκαν με τη συγκατάθεση του και έλαβε γνώση για τη χρήση τους στην τήρηση αρχείου σύμφωνα με το Ν. 2472/97.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου